相談者について
お名前	例)恵庭 花子　※必須
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性別	男 女 ※必須
年齢	歳　※必須
郵便番号	例)000-0000　※必須
ご住所	※必須
ご職業	給与生活者 自営業 家事 学生 無職 その他 ※必須
TEL	例)000-000-0000　※必須
E-mail	※必須

ご相談内容
ご契約者	相談者と同じ人 相談者と別の人（下記にお名前等ご記入）
商品またはサービス名	※必須
ご契約またはご購入の方法	店舗販売 訪問販売 通信販売 電話勧誘 その他 　※必須
（その他の場合具体的に）
ご契約状況	契約済 未契約 不明
ご契約年月日	西暦年月日
ご契約事業者名
ご契約金額	円
お支払い方法	現金 クレジット ローン その他
（その他の場合具体的に）
クレジットの場合 カード会社名
お支払い状況	未払い 全額支払い済 一部支払い 不明
商品受け取りの有無	有 無 不明
ご契約書面の有無	有 無　※必須
ご希望する解決方法	解約 交換 返金 減額 その他　※必須
相談内容に ついて	※必須

ご契約者と相談者が 別の人の場合
ご契約者のお名前	例)恵庭 花子
ふりがな
性別	男 女
年齢	歳
郵便番号	例)000-0000
ご住所
ご職業	給与生活者 自営業 家事 学生 無職
TEL	例)000-000-0000
相談者とご契約者との関係